El futuro ha llegado a la rehabilitación de lesiones. Unimos los puntos entre el cerebro, el metaverso y cómo abordar desde esta unión el tratamiento de lesiones. Veamos cómo puede ser la realidad virtual en la rehabilitación de lesiones.
Para muchos científicos, el siglo XXI es, y va a seguir siendo, el período histórico clave para el desarrollo de la neurociencia.
Santiago Ramón y Cajal abrió el camino hace algo más de 100 años estableciendo la base sobre la que se sustentan los conceptos de las conexiones neuronales y la neuroplasticidad. A partir de la década de los 60, los avances tecnológicos nos han permitido evolucionar a pasos agigantados en el conocimiento del cerebro y sus redes neuronales, lo que por otro lado ha puesto de manifiesto lo lejos que estamos realmente de tener una respuesta a todas las incógnitas que surgen al intentar comprender y “hackear” la maquinaria orgánica más compleja y sofisticada de la creación.
“Agencias gubernamentales y laboratorios privados de Estados Unidos, Europa, China, Rusia y Japón han movilizado unos 20.000 millones de dólares para financiar diversas líneas de investigación relacionadas con la neurociencia”
Iván Vivo
La conquista del cerebro es para muchos una nueva frontera del ser humano, al mismo nivel que el descubrimiento de nuevas rutas y continentes varios siglos atrás o la carrera espacial en el siglo pasado; hasta el punto de que desde 2013, agencias gubernamentales y laboratorios privados de Estados Unidos, Europa, China, Rusia y Japón han movilizado unos 20.000 millones de dólares para financiar diversas líneas de investigación relacionadas con la neurociencia. Otros nombres que a todos nos suenan como Mark Zuckerberg, Bill Gates o Elon Musk también se han pronunciado y han financiado proyectos y start-ups que se encuentran en la intersección entre neurociencia y tecnología.
Algunas herramientas como los llamados exergames en los últimos años o la realidad virtual en la actualidad han entrado de lleno, con bastante éxito en ambientes de trabajo con deportistas, pero, ¿hay alguna base científica que sustente la aplicación de estas herramientas o estamos ante un nuevo “shiny object” que acabará pasando de moda?
Antes de aplicar con un deportista protocolos de trabajo en entornos de realidad virtual, es importante conocer por qué lo hacemos.
Después de una lesión, no solo hay una afectación del área lesionada, sino una alteración a nivel de la actividad cerebral que va a influir en la activación de las áreas encargadas de planificación motora, procesamiento sensorial y la percepción viso-motora. Dicho de otra manera, podemos restaurar la movilidad y la fuerza de un deportista lesionado hasta estándares óptimos, pero seguirá habiendo un riesgo elevado de recidiva si no tenemos en cuenta el factor neuromuscular y neurocognitivo.
“En la última década, ha aparecido una tendencia hacia la búsqueda de un “foco externo” que haga que el área lesionada no sea el foco de atención”
Iván Vivo
Así lo muestra por ejemplo este artículo publicado por Grooms en 2015 donde mediante resonancia magnética funcional, se correlaciona una lesión de ligamento cruzado anterior (LCA) contralateral en un deportista que tras la primera lesión mostraba un patrón alterado en la actividad cerebral relacionada con el control motor de ambas rodillas. De la misma manera, en este caso relacionado con la inestabilidad crónica de tobillo, un estudio de Terada (2018) encontró diferencias significativas en los tractos de la sustancia blanca de los participantes que tenían esguinces de tobillo previos, y que esos cambios estaban en áreas asociadas con el control postural.
Esta hipótesis no ha sido ajena a los profesionales en el ámbito de la prevención y recuperación de lesiones, y conceptos como el de la propiocepción nos llevan acompañando durante los últimos 20 años. Así, a lo largo de los últimos años, los deportistas han ido evolucionando junto a nuestros conocimientos, pasando de tareas de equilibrio a la pata coja, a equilibrio con ojos cerrados y a todo tipo de superficies inestables de diferentes formas y densidades.
En la última década, ha aparecido una tendencia hacia la búsqueda de un “foco externo” que haga que el área lesionada no sea el foco de atención, facilitando así las tareas y “hackeando” de alguna manera los circuitos cerebrales que controlan el dolor, ayudando así a prevenir la kinesiofobia. Añadir estímulos como gafas estraboscópicas, luces de reacción o algunos juegos de control motor de WiiFit, han ido apareciendo como herramientas respaldadas por evidencia científica. Y ahora… el metaverso ha llegado.
Metaverso (término con el que se denomina al mundo virtual) fue una de las palabras más buscadas de 2021. El mundo virtual también alberga espacio para la rehabilitación de deportistas, abriendo un abanico de posibilidades prácticamente infinitas y que ya se están utilizando en el ámbito clínico y deportivo. Si bien los ojos abiertos/ojos cerrados, el parpadeo y el uso de gafas estroboscópicas han sido estrategias tradicionales utilizadas para manipular estímulos visuales y desafiar el sistema sensoriomotor, la realidad virtual (VR) lleva esto un paso más allá al proporcionar un entorno altamente inmersivo donde el entrenamiento visual puede ser manipulado para ayudar o desafiar el movimiento y la planificación motora.
Que esta herramienta sea relativamente nueva no da mucho margen de tiempo para encontrar evidencia, pero ya encontramos artículos que reportan cambios significativos en la mecánica de recepción de salto en un cajón de 31cm en deportistas (militares) a los que expusieron a entornos virtuales donde se simulaba una caída desde un acantilado.
Crear un entorno prácticamente a la medida de las demandas neurocognitivas del deportista y la fase de la rehabilitación en la que está, el realismo del entorno y la incapacidad funcional de mirar la posición de la rodilla/pie (foco interno eliminado), hace que la utilización de los dispositivos de realidad virtual sean la herramienta definitiva de trabajo con foco externo, y un componente que va a ser un elemento clave los próximos años en el reaprendizaje motor.
Otro aspecto clave es que “sacamos del gimnasio” al deportista lesionado. Rompemos la monotonía de la rutina de trabajo, proponiendo tareas en un entorno virtual que en gran parte de las ocasiones va estar basado en juegos que reten la precisión y toma de decisiones de manera ramificada, lo que añade un componente competitivo a la rehabilitación, favoreciendo el engagement y el cumplimiento del programa.
En los últimos meses, hemos comenzado a implementar la realidad virtual en la rehabilitación de lesión del LCA y de tobillo, con el dispositivo Oculus Quest 2.
“La sensación subjetiva es como si “olvidaran” de alguna manera las limitaciones de la lesión.”
Iván Vivo
Si bien es pronto para sacar conclusiones clínicas, el feedback de nuestros deportistas es muy positivo (se celebra mucho el día que hay trabajo de VR), y durante las aplicaciones observamos desde fuera cómo realizan movimientos de torsión, apoyos en una y otra pierna o giros que no son capaces de realizar con la misma soltura en otros ejercicios donde no hay un foco externo.
La sensación subjetiva es como si “olvidaran” de alguna manera las limitaciones de la lesión.
En fase de desarrollar todavía nuestros propios protocolos con lo que el entorno de Quest nos ofrece, los entornos virtuales que más utilizamos están dentro de la aplicación Rezzil Player, que es un simulador multideporte donde se trabaja la habilidad de toma de decisiones y coordinación con balón de baloncesto, golpeos de cabeza de fútbol, lanzamientos de fútbol americano o un simulador de luces de reacción en una pared.
También con vídeos 360º de descenso de esquí, empezamos a reeducar los patrones de carga y apoyo bilateral en la fase de reeducación de la marcha.
Todavía en fase de aprendizaje, y a la espera de un mayor cuerpo de evidencia científica que respalde las sensaciones subjetivas de pacientes y profesionales, podemos afirmar empíricamente que nunca hemos estado más cerca de “hackear el cerebro” de nuestros deportistas, y que estamos ante algo más que el último “shiny object” de la rehabilitación.
Grooms, D. R., Page, S. J., & Onate, J. A. (2015). Brain Activation for Knee Movement Measured Days Before Second Anterior Cruciate Ligament Injury: Neuroimaging in Musculoskeletal Medicine. Journal of athletic training, 50(10), 1005–1010. https://doi.org/10.4085/1062-6050-50.10.02
Terada M, Johnson N, Kosik K, Gribble P. Quantifying Brain White Matter Microstructure of People with Lateral Ankle Sprain. Med Sci Sports Exerc. 2018; doi: 10.1249/MSS.0000000000001848. Epub Ahead of Print.
Niloofar Mohammadi, Mohammad-Reza Hadian, Gholamreza Olyaei, The Effects of Wii Fit Plus Training on Functional Ability in Athletes with Functional Ankle Instability, Sports Orthopaedics and Traumatology, Volume 36, Issue 1, 2020, Pages 52-59.
Neumann, D.L., Moffitt, R.L., Thomas, P.R. et al. A systematic review of the application of interactive virtual reality to sport. Virtual Reality 22, 183–198 (2018). https://doi.org/10.1007/s10055-017-0320-5.
Philip Brazalovich, Janet E. Simon, Cody R. Criss, Jae P. Yom & Dustin R. Grooms (2022) The effects of virtual reality immersion on drop landing mechanics, Sports Biomechanics, DOI: 10.1080/14763141.2022.2035427
Iván Vivo es Fisioterapeuta Deportivo y Osteópata (MsC).
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